Aneurysmen der hirnversorgenden Arterien

Aneurysmen sind Vorwölbungen oder Ausbuchtungen der Gefäßwand von Arterien, die meist Folge einer Wandschwäche sind und im Laufe der Zeit an Größe zunehmen können. Infolge dessen kann  es zu einer Kompression angrenzender Hirn- oder Nervenstrukturen kommen. Schließlich kann das Aneurysma platzen und eine unter Umständen lebensgefährliche Blutung im Kopf bewirken.

Es ist davon auszugehen, dass etwa 1,5 bis 5 Prozent der Bevölkerung im Laufe des Lebens ein Hirnarterienaneurysma entwickeln, ohne dass es zwangsläufig zu Symptomen kommt. Das Risiko einer Blutung aus einem Aneurysma ist abhängig von dessen Lage, der Größe und der Konfiguration. Während sehr kleine Aneurysmen in bestimmten Bereichen der Hirnarterien ein extrem geringes Blutungsrisiko bedeuten, beträgt die Wahrscheinlichkeit bei großen und unregelmäßig konfigurierten Aneurysmen bis zu über 6% pro Jahr. Abweichungen von diesen Regeln existieren bei familiärer Belastung oder Zugehörigkeit zu bestimmten ethnischen Gruppen.

Wie werden Aneurysmen diagnostiziert?

Wenn es zu einer Ruptur, d.h. zum Platzen des Aneurysmas kommt, führt die klinische Symptomatik (stärkste Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Lichtscheu und neurologische Ausfälle unterschiedlicher Ausprägung) meist bereits zur Verdachtsdiagnose einer sog. Subarachnoidalblutung (SAB) aus einem Aneurysma. Die Blutung wird dann üblicherweise durch eine Computer- oder Magnetresonanztomografie diagnostiziert. Das oder die Aneurysmen können dann in der gleichen Untersuchung durch geeignete Verfahren (CT- oder MR-Angiographie) oder nachfolgend durch eine Katheterangiographie (DSA) nachgewiesen werden. Die Angiographie bietet dabei die Möglichkeit, gegebenenfalls eine endovaskuläre Behandlung anzuschließen.

Wodurch wird die Ruptur des Aneurysmas hervorgerufen?

Ob ein Aneurysma schließlich platzt, hängt von einer Vielzahl von Einzelfaktoren ab. Es ist vorstellbar, dass erhöhter Blutdruck oder kurzzeitige Blutdruckspitzen bei schwerer körperlicher Anstrengung   eine Blutung auslösen können. Ein relevanter Anteil von Aneurysmarupturen ereignet sich jedoch im Schlaf, so dass davon auszugehen ist, dass durch Vermeidung von Anstrengung eine Blutung letztlich nicht vermieden werden kann. Insbesondere die Schwere der Auswirkungen kann auch von "blutverdünnenden" Medikamenten negativ beeinflusst werden. Die Wahrscheinlichkeit mit der es zu einer Blutung kommt, hängt von Faktoren ab, die wesentlich von anatomischer Lage, Größe und Geometrie des Aneurysmas bestimmt werden. Kleine Aneurysmen von weniger als 7mm  Durchmesser platzen statistisch seltener als größere und insbesondere als sehr unregelmäßig konfigurierte Aneurysmen. Wahrscheinlich ist aber weniger die absolute Größe, als vielmehr die Geschwindigkeit der Größenzunahme und die tatsächliche Wandbeschaffenheit maßgeblich. Letztere ist jedoch derzeit mit keiner bildgebenden Methode beurteilbar. Ist es einmal zu einer Blutung gekommen, so ist das Risiko einer nochmaligen Ruptur sehr hoch und deren Prognose oft als schlecht einzuschätzen. Aus diesem Grund wird heute allgemein die Aneurysmabehandlung in der Akutphase empfohlen.

Was passiert, wenn es zu einer Aneurysmablutung gekommen ist?

Wenn ein Aneurysma platzt, kommt es zu einem Blutaustritt in den Raum um das Gehirn, einer sog. Subarchnoidalblutung (SAB). Abhängig von Blutmenge und Verteilung können starke Kopfschmerzen für mehrere Tage, Übelkeit und Erbrechen, Schläfrigkeit oder sogar ein Koma ausgelöst werden.
Darüber hinaus kann – auch verzögert – eine Vielzahl neurologischer Symptome auftreten, die auf eine direkte Schädigung des Gehirns durch die Blutung hinweisen. Hierzu gehören Lähmungen, Sprachstörungen, Sehstörungen oder auch Krampfanfälle. Zusammen genommen versterben nach wie vor etwa 30-40 Prozent der Patienten innerhalb der ersten Wochen und nur etwa 20-30 Prozent sind langfristig in der Lage wieder ein eigenständiges Leben ohne Einschränkungen zu führen. Als Langzeitfolge können durch die Blutbestandteile außerdem Zirkulationsstörungen des Nervenwassers ausgelöst werden, so dass dieses u.U. dauerhaft über einen sog. Shunt zum Beispiel in die Bauchhöhle abgeleitet werden muss.

Wie werden Aneurysmen behandelt?

Grundsätzlich stehen zwei Verfahren zur Verfügung: Die offene Operation mit Ausschaltung des Aneurysmas durch einen Clip unter Eröffnung des Schädels („Clipping“) und die endovaskuläre Behandlung mit Platinspiralen, eine sog. Coilokklusion des Aneurysmas, zuweilen auch nach dem Englischen als “Coiling“ bezeichnet. Lage und Geometrie des Aneurysmas entscheiden über das am besten geeignete Behandlungsverfahren. In unserem Hause werden in enger Zusammenarbeit mit der Klinik für Neurochirurgie beide Verfahren angeboten. Da heute unter Verwendung verschiedener rekonstruktiver Verfahren nahezu jedes Aneurysma endovaskulär behandelt werden kann, muss die Entscheidung für Art und Umfang der Behandlung insbesondere das individuelle Behandlungsrisiko mit einbeziehen (Beispiel: Stentassistierte Coilokklusion eines großen und komplexen Aneurysmas mit Hilfe der "Looping-Technik").

Welches Verfahren für Sie gegebenenfalls in Betracht kommt, wird im Gespräch zwischen Neurochirurgen und Neuroradiologen und falls möglich gemeinsam mit dem Patienten erörtert. Wenn bei Ihnen andernorts ein Aneurysma diagnostiziert wurde, so bieten wir Ihnen an, sich anhand der dort angefertigten Röntgen- oder Schnittbildaufnahmen in einem persönlichen Gespräch über Chancen  und Risiken der Behandlung zu informieren. Hierzu bieten wir Ihnen unsere Gefäßsprechstunde an (Kontakt: Sekretariat +49 221-478-82035).

Endovaskuläre Behandlung von Hirnarterienaneurysmen

Dieses Verfahren zum Verschluss von Aneurysmen hat sich in den letzten 10-15 Jahren mehr und mehr etabliert. Der wesentliche Durchbruch ist dabei auf die Einführung von berührungsfrei ablösbaren Platinmikrospiralen Anfang der 90er Jahre zurückzuführen, die bis zum Erreichen eines angestrebten Füllungsgrades von Aneurysmen auch wieder entfernt oder repositioniert werden können, wenn ihre Lage nicht optimal ist.

Durchführung der Behandlung

Das Vorgehen bei dieser Behandlung besteht in der Sondierung der Halsschlagader von der Leiste aus, mit einem Führungskatheter, über den unter Durchleuchtungskontrolle ein extrem flexibler Mikrokatheter mit deutlich unter einem Millimeter Durchmesser bis in das Aneurysma vorgeführt wird. In unserer Abteilung wird bereits zum Auffinden der am besten geeigneten Arbeitsprojektion mit einem angiografischen Spezialverfahren ein detailgetreues 3D-Computerabbild des Gefäßsystems erzeugt, welches auch zur Planung der Behandlung einschließlich der Auswahl geeigneter Materialen hilfreich ist und vielfach zusätzliche Kontrastmittelgaben sparen hilft. Ist das Aneurysma mit dem  Mikrokatheter sondiert, kann es mit geeigneten Platinmikrospiralen nach einem “umgekehrten Zwiebelschalenverfahren“ von außen nach innen aus der Zirkulation ausgeschaltet werden. Mitunter kann es dabei erforderlich sein, falls der Aneurysmahals zu weit ist, das Trägergefäß durch ein Metallröhrchen (Stent, vgl. Abb. oben) zu sichern.

Welche Vorteile hat das endovaskuläre Verfahren?

Wesentlicher Vorteil des Verfahrens ist seine gegenüber der Alternative einer offenen Operation geringere Invasivität. Insbesondere im zeitlichen Zusammenhang mit einer Subarachnoidalblutung – also bei frisch rupturierten Aneurysmen – ist dieser Vorteil auch durch eine große internationale Studie belegt. Die Daten, die im Rahmen der ISAT-Studie (International Subarachnoid Aneurysm Trial) gewonnen wurden, belegen die Zuverlässigkeit des so genannten Coilings in der Blutungsprophylaxe bei einer im Vergleich zur neurochirurgischen Operation niedrigeren Komplikationsraten und einer größeren Anzahl von betroffenen Patienten, die nach ein und nach zwei Jahren wieder ein selbständiges Leben führen können. Die ISAT-Studie lieferte für rupturierte Aneurysmen erstmals Daten mit einem hohen Niveau wissenschaftlicher Evidenz, die für die primäre endovaskuläre Therapie auch in Fällen sprechen, die bisher meist neurochirurgisch behandelt wurden und verlangte vielerorts eine Anpassung der Indikationsstellung und eine Neuordnung der Versorgungsstrukturen in der Kooperation zwischen interventionellem Neuroradiologen und vaskulären Neurochirurgen.

Aus einer 2003 publizierten Untersuchung zur Behandlung nicht-rupturierter Aneurysmen (ISUIA) lassen sich ebenfalls Vorteile des endovaskulären Verfahrens ableiten. Insbesondere bei Patienten, die zuvor bereits eine Blutung aus einem anderen Aneurysma erlitten hatten, ergab sich hier eine signifikante Risikoreduktion.

Am Uniklinikum Köln erfolgt die Behandlung von Aneurysmen in Kooperation zwischen der Klinik für Neurochirurgie und der Abteilung für Neuroradiologie. Individuell wird jeweils im Einzelfall hier entschieden, welches Verfahren für den Patienten am meisten geeignet ist.

Wenn bei Ihnen ein Aneurysma diagnostiziert wurde, so bieten wir Ihnen an, sich anhand der vorliegenden Unterlagen in einem persönlichen Gespräch über Chancen und Risiken der Behandlung in unserer Gefäßsprechstunde (+49 221 - 478-82035) zu informieren.

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